Доц. д-р Ася Консулова е специалист по вътрешни болести и медицинска онкология. Завършила е Mедицина в Медицински университет „Проф. д-р П. Стоянов” – Варна. През 2022 чрез конкурс става началник на Клиника Mедицинска онкология, УСБАЛО Проф. Иван Черноземски – София. Тя е основател и член на борда на Съвместната онкологична национална мрежа.
Снимки: Личен архив
Доц. Консулова е основател и председател на сдружение Жените в онкологията” – България, член на The ABC Global Alliance и ESMO Women for oncology, както и зам.-председател на Онкологично общество – България.
Тя е посланик на Европейското училище по онкология (ESO) за България, национален координатор на Европейската Инициатива за качествено лечение на пациенти с белодробен карцином към Европейското респираторно дружество, Европейската мрежа за лечение на тийнейджъри и млади хора с карциномни болести (ENTYAC).
Доц. Консулова развива своята професионална квалификация в сертифицирани онкологични европейски центрове. Носител е на престижни награди на български и международни професионални организации.
Д-р Консулова, на всеки 50 секунди някъде по света умира жена с карцином на гърдата. Как да се увеличат тези секунди?
Превенцията е много важна. Тя е рутина по света – всички знаем – грам профилактика е повече от килограм лечение. Първичната превенция – скринингът е много важен. В България диагнозата карцином на гърда си поставят самите жени – казват, че са опипали нещо преди месеци, понякога години и са се страхували да потърсят лекар. Болестта не се открива чрез скрининг, чрез профилактика, а след като вече е дала симптоми – така тя се открива по-често в по-напреднал стадий. Имаме инициативи, програми, асоциации, които говорят за тези неща – особено през октомври, но национална политика за масов скрининг на жените за карцином на гърда в България на практика няма. И диагнозата се забавя.
Страхът ли е причина да не потърсим медицинска помощ?
Страхът е лош съветник, така е. Но да се страхуваме не променя нищо – действията са важни. Да не се прегледаме, защото ни е страх да не открием нещо е пасивен лесен избор, който правят много жени. Трябва да сме отговорни към собственото си здраве и не само за карцинома на гърда. Затова е важно да се мисли своевременно. Въвеждането на скрининг е процедура, която не зависи от медицинските специалисти. Ние настояваме за това, защото виждаме последствията и знаем ползите от ранната диагноза. Но у нас, все още, масов скрининг за карцином на гърда няма.
И причината за това е…?
Скринингът би трябвало да е институционална и държавна воля – целенасочена политика, чрез която да бъде въведен. Това е програма, за която има разписани стратегии, знае се как може да стане, но не трябва да остава просто на хартия. Скринингът е ефективен, когато се скринира голям брой жени, а не една част от дамите през октомври, понеже е месец за борба с карцинома на гърдата. Трябва воля и работа целогодишно. По този начин можем да станем както много други държави, в които карциномът на гърдата ще се открива чрез скрининг – още преди да има симптоми.
Като говорим за превенция, правят ли се у нас генетични тестове за фамилна обремененост и колко важни са те в битката с карцинома на гърдата?
Правят се и могат да бъдат много важни. Затруднен достъп до тях може да има само по финансови причини. Лесното и достъпното генетично изследване не винаги е добро и полезно. След диагноза карцином на гърда, много жени искат да си направят подобни тестове, за да видят дали няма риск за техните близки и деца. Носителство на патологична мутация в ген за риск от развитие на карцином на гърда има значение за семейството и за здравите индивиди, при които може да се проведе т.нар. целеви скрининг –
да се проследяват и изследват активно
с по-чести и по-специфични кръвни и образни изследвания, примерно магнитен резонанс, да се обсъжда профилактична хирургия и други специфични профилактични и лечебни понякога дейности. Тези тестове имат и друго значение – резултатът от тях може да има значение за лечението на болестта при жените с диагноза за карцином на гърда. Друг е въпросът, че тези изследвания не са реимбурсирани и пациентите ги финансират самостоятелно или чрез програми на различни фармацевтични компании.
Т.е. не всяка жена може да си позволи да направи изследване за търсене на наследствен карцином?
И не трябва да прави това. При здрави жени, търсене на риск от болест, дори и карцином, трябва да става след консултация със специалист за съответното състояние. Методите, с които се търси риск за наследствен карцином, са специфични и не трябва да се приемат просто като допълнителна информация или примерно застраховка.
При жени с диагноза карцином на гърда, обаче, за съжаление, търсене на наследственост е изследване, което не се покрива от Здравната каса. Тук значение има не само информация за причината за болестта, а резултатите са ключови за избор на лечение при немалка част от пациентките с карцином на гърда. За нас, медицинските онколози, откритие на патологична мутация в някои гени като BRCA 1/2 и др. е свързано с възможности за допълнително лечение при диагноза карцином на гърда. Но кой, кога и как се изследва от близките на пациентката и какво означават получените данни, трябва да се провежда под ръководството на други специалисти – не онколог, а генетик. Защото именно там, при здравите роднини, целевият скрининг може да е безценен и да
предотврати или открие рано опасни болести.
Важно е да се знае и, че не във всички ситуации е нужно хората да правят изследвания, за да видят дали няма риск за техните деца. Наследственият карцином на гърда е не повече от 6-7 процента и страхът от такъв не е индикация за изследване. При все това, има ситуации, в които е важно да се потърси наследственост.
Кои са тези ситуации?
Наследственост може да се обсъжда, когато имаме родственици с карциноми (на гърда, стомах, панкреас, яйчници или простата), млада възраст при диагноза, втори карцином или специфични видове карцином на гърда като тройнонегативен и някои други видове карцином на гърда. Тогава тези изследвания биха открили индивид с риск за развитие на карцином докато той е все още здрав и би могъл да има голяма полза от насочен скрининг. При поставена вече диагноза, обаче, генетичните изследвания имат различна цел, свързана с лечението.
Кое е първото нещо, което трябва да направи една жена, когато разбере, че има карцином на гърда? Казвате, че лекувате не самата ракова болест, а пациента, който боледува от рак. Какво означава това?
Ракът на гърдата не е присъда, а необходимост за действие срещу болестта. Както в спорта – колкото повече познаваме противника, толкова по-успешна е стратегията в борбата срещу него. Първо трябва да разберем каква точно е болестта – има различни видове, които се лекуват различно. Започваме с образни и кръвни изследвания, биопсия и различни допълнителни изследвания. Чак като имаме цялата диагностична информация, започваме да градим стратегия за лечение.
Така ли правим в България?
Би трябвало, но не винаги. В България много специалисти, хирурзи най-често, се наричат мамолози, или специалисти по болести на гърдата – такава специалност официално у нас няма. Провеждат ехография примерно с диагностична цел, а тази ехография не е според стандартите за изследването – да се опишат всички детайли и да се определи оценка по BIRADS примерно. Затова описателни изследвания с място и размер на формация в гърда не са диагноза за карцином на гърда. Образната диагностика не е само ехография в 2-3 реда.
Друг проблем е, че често вместо биопсия на открита от ехо- или мамография лезия, се преминава непосредствено към хирургия: честа практика у нас е да се прибягва до „премахване“ на проблема – изрязване на първичната лезия в гърдата, преди да е ясно каква е тя. Това е нередно, а е рутина на много места – без диагноза се преминава към резекция с обяснението, че „така се решава проблема в гърдата“. Не се решава никакъв проблем, а се създават затруднения – особено ако има нужда от предоперативно лечение (химиотерапия или ендокринна терапия).
Премахването на видимата част на болестта в гърдата не премахва истинския проблем –
значението на болестта за самия пациент. Потенциално възможно лечение – химиотерапия или ендокринна терапия преди хирургия се отнема като възможност за лечение от пациента. Има хирурзи, които си позволяват да премахват тумора от гърдата без да е направена диагностика, без хистология. Това е престъпно, но е нерядка практика в България.
Затова толкова говорим за тази биопсия – част от болестта се изследва под микроскоп – да се определи какъв е видът на тумора. Провежда се и цялата образна диагностика – локално за гърдите и регионите на лимфен дренаж чрез ехография, мамография или магнитен резонанс, както и за цяло тяло – допълнително компютърна томография, СПЕКТ/КТ или ПЕТ/КТ. Чак тогава мислим как да лекуваме.
Защо е масова практика? И няма ли кой да я прекрати, ако е престъпно, както казвате?
Защото няма контрол. И няма последствия. Премахването на първичния тумор е с обяснението, че „така е решен проблемът локално“ – онкологичният проблем на пациента обаче остава. Затрудняват се всякакви решения след това, оценка на отговор от лечение или дори се отнема възможността на мултидисциплинарния екип за решение за предоперативно лечение. А това е във вреда на самия пациент.
Има разписани правила, знае се, че ракът на гърдата винаги трябва да бъде биопсиран, за да бъде лекуван според резултатите от тази биопсия: хистология, имунохистохимия и други маркери. Има правила и на Здравната каса, и на национални организации, всички ги знаем, но масовата практика е различна.
Нали има онкокомисия, тя не прави ли точно това, за да не се стига до самостоятелни решения?
Онкокомисията трябва да вземе решение какво да е поведението при всеки пациент с диагноза карцином на гърда. Част от тази диагноза е видът карцином – като лекуваме Covid, грип, хепатит или шарка не казваме, че лекуваме вирус, нали? А всяка болест според причинителя – това са все различни вируси и съответно причиняват различни болести. За лечение на карцином на гърда трябва да имаме взета тъкан – хистология за вида карцином –лобуларен, дуктален, някакъв специфичен вид; определяме и неговите характеристики – колко е агресивен, степен на диференциация, има ли различни рецептори, рискови фактори и други. Това означава, че
за решението как да лекуваме трябва да знаем какво лекуваме
– трябва винаги биопсия. Възможно е болестта да прилича на фиброаденом и да има неприятна изненада след хирургия. Така диагнозата е неприятна изненада и за пациент, и за хирург. Но по-често проблемът е друг –хирурзите знаят, че имат онкологична болест и при все това решават да премахнат тумора от гърдата вместо да го биопсират. Това е неприемливо, защото променя хода на лечение и отнема възможности за лечение.
А какви стъпки трябва да следват жените със съмнение за онкологична диагноза, за да помогнат за своето лечение?
Диагнозата има различни компоненти – клиничен преглед, образна диагностика и лабораторни изследвания. Цялата образна диагностика трябва да бъде проведена начално – ехография, мамография, резонанс – каквито са индикациите и това е дейност от компетенциите на специалистите по образна диагностика. Да открием чрез опипване, че в гърдата има ракова формация, не е достатъчно – провеждат се различни образни изследвания според възрастта на пациентката, локализацията на проблема и неговия вид. Не винаги има достъп до магнитен резонанс и това изследване не се провежда адекватно на много места в България. Освен това,
рядко пациентите могат да намерят направление от специалист
– те си го заплащат, защото няма кой да ги насочи по НЗОК. Като амбулаторна дейност, резонансът може да се осъществи и с направление от специалист, но те рядко имат възможност да осигурят направление поради лимити. Дори и да има индикация – примерно при млади жени, висока плътност на гърдите, хистология или образ със съмнение за лобуларен карцином или несигурност от другите изследвания за засягане на кожа, гръдна стена или лимфни възли зад гръдната кост при локализация на болестта във вътрешната част на гърдата, ако пациентът няма лесен достъп или финансовата възможност да направи резонанс, това изследване просто отпада. При все това, поне ехография и мамография трябва да бъдат направени.
Както вече говорихме, решението за лечение се взема от мултидисциплинарния екип, но основата му зависи от патоанатомичното изследване на материала, взет от тумора чрез биопсия. Изискване е да се биопсират всички, или поне няколко от лезиите или аксиларните лимфни възли ако има такива, като всяка биопсирана лезия трябва да се маркира. Ако биопсията е рядко провеждано изследване, то маркирането е изключително рядко. И причините също са много – един маркер струва трицифрена сума и също не се плаща от Здравната каса. Тази дейност също не се провежда рутинно и от провеждащите биопсия специалисти.
Т.е. на хартия знаем какво да правим, но на практика често не е така?
Точно така. Имаме протоколи за диагноза, знае се какво трябва да се случи, но когато няколко стъпки от диагностичния процес не са извършени или финансирани, започва тяхното заобикаляне. Така пътят за диагноза на карцином на гърдата става труден, дълъг и бавен. Решенията не могат да бъдат лесно стандартизирани, а всеки случай става частен, в който липсват различни части от пъзела. Онкологичната комисия трябва да вземе решение за всеки отделен случай като казуистика, а не като рутинна най-добра практика.
Какво бихте посъветвали жените – към кои специалисти да се обърнат, за да имат комплексно и адекватно лечение?
Да търсят специалисти, които работят в екип и имат опит. Пациентите често се насочват към лекар заради титла или институцията, в която работи, поради популярност в сайт, реклама. Диагнозата и лечението на карцином на гърда изискват разнообразни специалисти, работещи в екип заедно. Не е задължително тези специалисти да са физически на едно място, но могат да са част от функциониращ мултидисциплинарен екип. Има и пациентски организации, които помагат с насоки и съвети.
Пациентите трябва да търсят лекари с онкологично мислене,
които познават болестта карцином на гърдата, работят рутинно тази патология и разглеждат пациента според неговия конкретен случай, а не спрямо възможностите на собствената си практика. Пациентът не е просто процедура или клинична пътека, лява или дясна гърда, а човек, който има нужда от съдействие и екип, за да премине по дълъг път на диагноза и лечение с неговото активно участие. Карциномът на гърда не се диагностицира от един специалист, а от екип от мислещи и работещи, координирано според правилата за добра практика, специалисти. И всеки от тях знае възможностите на своите колеги и участва в процеса на менажиране на болестта цялостно от всички необходими специалисти. Пациентът се насочва към специалист образна диагностика, хирургия, лъчелечение, нуклеарна медицина или медицинска онкология според конкретната ситуация.
Истинският мултидисциплинарен екип работи единно –стъпките на диагноза и лечение не зависят от специалността на първият специалист за диагноза, а от спецификата на пациента и неговата болест. Всеки специалист от екипа организира своята дейност и подготвя пациента за следващия специалист – така се спестява време, визити при различни специалисти и не на последно място – напрежение и негативни емоции.
Ако пациенти с карцином на гърда нямат информация от лекар, могат ли сами да разберат къде има такива екипи, за които говорите?
Често първият специалист по пътя на диагнозата е хирург или специалист по образна диагностика. След клиничен преглед и образна диагностика, ако има съмнение за злокачествен процес в гърдата, пациентът трябва да бъде насочен за диагноза и лечение впоследствие. В болницата, в която в момента работя – УСБАЛО, достъпът до мултидисциплинарен екип е осигурен. Има много пациенти, търсещи консултация, но в рамките на дни това може да се планува. Независимо от това кой е конкретният специалист,
решението за поведение се взема след обсъждане в екип.
Случва се често пациент да настоява за консултация с мен като медицински онколог и да чака седмици – това не е редно. Аз съм част от екип, в който работим като един. Дали консултацията за лечение ще бъде проведена от мен или от колега от екипа медицински онколози в клиниката, решението се взема само след обсъждане на онкологична комисия. Има болници, в които тези обсъждания са лист хартия без реална дискусия. Мога само да бъда горда, че в Клиника Медицинска онкология в УСБАЛО, не е така.
Т.е. търсете екипа, а не човека с титла?
Най-важната титла на всеки от нас е доктор и след това е научната титла – доцент или професор. И ако в един екип всички работим за всеки пациент, кой ще бъде консултантът не е определящо за решението за поведение. Важно е пациентът да има доверие и да познава своя лекар. Болестта му може да бъде лекувана адекватно и без лична консултация от ръководител на клиника, отделение или хабилитиран специалист. Целият екип на клиниката стои зад всяко решение за всеки пациент.
Много жени с карцином на гърда търсят помощ и лечение в чужбина. Има ли нещо, което вече съществува в световната медицинска практика и апаратура, но у нас още не се прилага?
Недоверието в българската здравна система е факт. Описаните трудности по-горе също са причина пациентите да се насочват към лечебни заведения извън България – най-често в Турция. Те отиват там, защото диагностичният и лечебният процес се организира бързо и лесно – има координатори, които менажират тези дейности, спестявайки време, стрес и усилия за пациентите. Организиране на всички изследвания и консултации се случва на едно място и е организиран от институцията процес. Разбира се, пациентът плаща висока финансова цена, но улеснението и спокойствието, с което се случва всяка стъпка като един последователен логичен процес, са добра мотивация.
У нас, пациентите трябва сами да организират всяка стъпка
и това често е труден и дълъг процес. При все това, обаче, смятам, че в България има прекрасни специалисти с възможност за адекватно онкологично мислене. Има реална възможност за адекватен съвременен и пълен диагностичен и лечебен процес. И в България има институции и лекари, които го правят, но не е масово. Има много бърз достъп до специалист и образна диагностика, както и до съвременно противотуморно лечение – чрез хирургия, медикаменти или лъчелечение.
Но факторът време вероятно оказва влияние?
Диагноза и лечение могат да се проведат бързо и адекватно в България – твърдя уверено това. Понякога отнема повече време, но при добър старт, това е напълно възможно. Който и да е първият специалист при диагноза – образна диагностика, хирургия или медицинска онкология, поведението трябва да е унифицирано и да се организират паралелно всички етапи на диагноза, а не последователно след получаване на резултат от предходно изследване. Понякога се налага смяна в плана, тъй като излиза нова информация – различен вид на болестта, стадий или допълнителен фактор, свързан с пациента. Но ако това са изключения, то правилното и своевременно диагностично поведение не са затруднение.
Какво представлява т.нар. сентинелна лимфна дисекция и прави ли се у нас?
Исторически, първото лечение на карцинома на гърда е била хирургията. Големият обем на хирургия на ниво гърда и аксила (мишница) исторически са началото на противотуморното лечение. Един велик лекар – хирург е точно този, който вижда, че агресията в хирурията и големите обеми на операция не водят до повишаване на резултатите, а само до увреждания – физически и психически на пациентите. Така се развива концепцията, че
карциномът на гърда не е локална, а системна болест
и намаляването на обема на хирургия в гърда и аксила всъщност подобрява качеството на живот без да се влошават други показатели. Така навлизат в практиката частичните операции на гърда и дори премахването само на тумора с чисти резекционни линии. Така във времето става ясно и че при липса на клинични данни за засягане на аксиларните лимфни възли, не е необходимо тяхното премахване – аксиларна дисекция. Достатъчно е премахване само на т.нар. сентинелен/ни лимфни възли – първите лимфни възли, дрениращи лимфата от областта на карцинома.
Провеждане на сентинелна дисекция е стандарт от много години, макар и в България тази дисекция да се провежда много по-често при други онкологични локализации както примерно малигнения меланом. Меко казано е неприемливо най-честата онкологична болест сред жените да е обект на аксиларна, а не сентинелна дисекция дори и в 21 век. Все още сентинелна дисекция се прави инцидентно, а тя е стандарт за обем хирургия при липса на аксиларно засягане. Критерий за качество на центровете за лечение на карцином на гърдата е при липса на аксиларно засягане от образни изследвания, 95% от пациентите да се оперират в обем сентинелна дисекция, а не да се маха всичко. Такъв център в България няма.
Защо няма. Толкова много се говори за по-щадящите интервенции?
Тук също липсва контрол. В много случаи сентинелната дисекция е правилният избор или може да се направи, но това не се случва. Има процедура, чрез която се тя се провежда чрез Здравната каса безплатно. Изисква се хирургът или лечебното заведение да разполагат със специализрана апаратура – гама сонда. В големите центрове, в големите градове има такива сонди, има и такива хирурзи, които правят сентинелна дисекция, но това е далеч от рутина. Постоянното медицинско обучение и желание за работа според актуалните най-добри практики е начин на мислене – не е много лесен и изисква постоянно усилие. Да продължаваме да правим аксиларни дисекции при чиста аксиларна ямка, незасегната от рака, е … най-меко казано неправилно.
Кажете нещо оптимистично – има ли нещо ново в медицината, което се очаква в близко бъдеще да помогне още в битката с карцинома на гърда?
Оптимизъм има – и то много. Наскоро отмина поредната научна конференция с нови данни, нови медикаменти, нови комбинации на лечение и терапевтични стратегии. И ние следим този поток от информация, подобрявайки нашето познание и онкологично мислене. Българският пациент може да получи адекватно лечение, диагностика и лечение. Вървим в правилната посока. Има и много млади хора в онкологията. В клиниката, която ръководя, вече има млади хора, а огънят с който работят, е впечатляващ. Тези млади хора ходят на български и международни обучения, печелят конкурси и стипендии и участват в световната онкология. И с подкрепата на по-опитните колеги в екипа, които също не спират своето обучение и усъвършенстване, успяват да виждат това, което се случва по света и да го прилагат ежедневно в България. В такъв екип е лесно да започнеш деня с усмивка и пожелание да е добър денят на всички!
0 Коментара